医疗机构应当加强对注意义务的认识

北京市华卫律师事务所 邓利强 刘凯

一、 对注意义务的介绍
根据我国当前有关侵权行为构成要件的通说，某项行为是否构成侵权，应当同时符合四个构成要件，第一，行为人主观上具有过错；第二，行为具有违法性；第三，有损害后果的存在；第四，违法行为与损害后果之间存在因果关系。因此，在诉讼过程中，只要能够否定上述任何一个构成要件的存在，则行为人的行为就不构成侵权。就医疗机构来看,医院是否履行了其应负的注意义务，直接关系到在医疗损害赔偿纠纷中,医院是否具有过错以及医院的诊疗行为是否具有违法性。因此,加强对注意义务的认识,对医疗机构来讲,是十分必要的。
在侵权行为法领域内，过错包括故意与过失两种情况。所谓故意，是指行为人预见到了自己行为的后果，但是仍然希望或放任结果的发生。但是在医疗损害赔偿纠纷之中，医院在主观上不存在故意；所谓过失，是指行为人对自己行为的结果应当预见或者能够预见而没有预见，或虽然预见到却轻信某种结果可以避免。在侵权行为法理论中，过失又包括了疏忽与懈怠两种情况——行为人对自己行为的结果应当预见或者能够预见而没有预见，为疏忽；行为人对自己行为的结果虽然预见了却轻信能够避免，为懈怠。疏忽与懈怠都是过失，都是行为人对其所应负担的注意义务的违反。
通过上述介绍，我们可以得出这样一个结论——过失就是一种“不注意”的心里状态，就是行为人对其应当负担的注意义务的违反。根据当前侵权行为法的理论，“注意”分为三个不同层次：
1、 普通人的注意。所谓普通人的注意，是指在通常的情况下，
仅用轻微的注意，即可预见到的情形。举例来讲，某人住在五楼，其楼下是一集贸市场，但是某人某日在打扫房间时，随手将一空酒瓶从阳台上抛出。某人的此种行为，就是违反了普通人的注意义务；
2、 应与处理自己事务为同一注意。与处理自己事务为同一注意，应以行为人平日处理自己事务所用的注意为标准。判断此种注意义务，应以行为人平日处理自己事务所用的注意为标准。举例来讲，甲委托乙在其不在办公室时，代其接收并保管一张面额为100000元人民币的支票，乙承诺，并在下班前收到了支票。但乙在下班后，随手将这张支票放在了办公桌上，第二天上班时，这张支票遗失。在所举的例子中，乙违反的就是应与处理自己事务为同一注意的注意义务。通俗的讲，就是任何一个普通人，在保管自己的面额为100000元的支票时，都不会随手放在办公桌上。更何况，甲乙之间已形成了保管合同。
3、 善良管理人的注意。所谓善良管理人的注意义务，是指依该特定行业的专业，所能尽到防止他人损害的最大努力。这种注意义务要求以社会的一般观念认为具有相当知识经验的人，对于一定事件所用的注意义务为标准来判断行为人是否有过失。行为人有无尽此注意的知识和经验，以及他向来对于事务所用的注意程度，均不过问，仅依其职业性质给予考虑。一般来讲，某一民事主体所负善良管理人的注意义务与其所从事的职业、所承担的职责联系比较紧密，比如，医师、律师、会计师、高速公路管理部门等，在其从事其所从事的职业或在其承担的职责范围内，其所负的注意义务，都应当是善良管理人的注意义务。
二、 医疗机构在日常的运营过程中所应负担的注意义务
前述所简要介绍的是主要是注意义务的层次，通过介绍，我们可以看出，在三种注意义务的层次中，以善良管理人的注意义务的注意程度为最高，以普通人的注意程度为最低。但问题在于，注意义务是存在于民法领域内的一个理论性名词，如何将其与现实生活中民事主体的行为联系起来，应是本文的主旨所在。
如前所述，注意义务与民事主体在行某种行为时的主观方面联系的非常紧密，当民事主体没有承担其应负的注意义务时，我们就可以认定其主观上存在过失。通常，我们判断某一民事主体在行某种行为时其主观是否存在过失的标准，是客观标准。
从注意义务的渊源来看，民事主体在日常行为的过程中，其应当承担的注意义务的来源主要来源于法律、法规、规章以及地方性法规或地方政府规章的规定。比如，我国《民法通则》第一百二十五条规定“在公共场所、道旁或者通道上挖坑、修缮安装地下设施等，没有设置明显标志和采取安全措施造成他人损害的，施工人应当承担民事责任”。结合前文对注意义务的介绍，我们解读这一法条时，可以得出这样一个结论——在公共场所、道旁或者通道上挖坑、修缮安装地下设施等情况时，设置明显标志和采取安全措施是施工人应当承担的注意义务，当其没有设置明显标志和采取安全措施时，就是存在过失。
就医疗机构在日常的运营过程中所应负担的注意义务来看，同样应当遵守法律、法规、规章以及地方性法规或地方规章的规定，尤其是我国当前所颁布的医疗卫生监督管理法规中的相关规定，医疗机构更是应当予以足够的重视。比如《医疗事故处理条例》中关于医方对于患者死亡时，应当向家属告知尸检的规定；《医疗废物管理条例》中关于医疗卫生机构处理医疗废物的相关规定；《医疗广告管理办法》中关于医疗广告的禁止性规定等。由于医疗卫生监督管理法规中的相关规定，与医疗卫生机构的联系相较其他法律、法规、规章或者地方性法规或地方性规章而言更加紧密，因此，医疗机构在日常运营过程的注意义务，更多的是来源于前述法规或规章的规定。当然，当医疗卫生机构在日常的民事领域内所实施其他与其业务无关的行为时，其注意义务的来源还包括除医疗卫生监督管理法规以外的其他规范性文件。比如，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条第一款规定“从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人、其他组织，未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持。”根据司法解释此条的规定，医疗卫生机构，除根据相应的与其业务有关的规范性文件履行应尽的注意义务以外，还应当负担本条所规定“安全保障义务”。
出了前文所谈到的法定的注意义务外，我们还应看到，随着社会的不断发展，科学技术水平的不断进步，民事主体除负担法律、法规、规章以及地方性法规或地方规章所规定的法定的注意以外，某些行业还出台了很多的行业性的技术规范或是操作规程等。比如，在食品加工行业，我国相关规范性文件就对诸如某些添加剂的比例问题、某种原材料的禁用问题等进行了明确的规定。而就医疗行业来看，医疗卫生机构也存在前述所说的技术性规则。此种技术性规则，就是各种诊疗常规或者护理规范，这些与诊疗行为有关的技术性规则，向医疗执业人员提出了明确的注意义务，当其所实施的诊疗行为违反这些技术性规则时，不管是从理论还是从司法实践来看，均会被认定存在过失或被认为行为具有违法性。
但应当注意的是，在民事领域内，民事主体所应负担的注意义务并不仅限于法定的义务，还应包括道德义务。当然医疗卫生机构也不例外。这种道德义务，是与民事主体所承担的职责或其执业性质紧密相联地。应予注意的是，道德上的注意义务十分抽象，其外延是相当宽广的，因此，判断某一行为主体是否违反了道德义务，还应具体问题具体分析，之所以在此提出，目的在于提醒广大医务人员以及医疗机构，其所承担的注意义务的来源除法律规定和行业性的技术性规则之外，还包括社会的一般道德标准。
三、 医疗机构应当加强医务人员对注意义务的认识
当前医患之间的矛盾非常尖锐，客观表现就是医疗纠纷的增多。如何化解医患之间的矛盾，因这是宏观上的问题，笔者在此不作过多的讨论。但在微观层面上来看，医疗机构加强对其医务人员关于注意义务的认识，无疑是一种行之有效的方法。
笔者认为，医疗机构加强其医务人员对注意义务的认识，应从两个大的方面着手。第一，加强对医务人员的法律教育，使医务人员的法律意识不断提高，使法律、法规、规章或地方性法规及地方政府规章中，有关医务人员应当负担的注意义务深入其心，在诊疗过程中切实地按照相关规定的要求履行其应尽的义务；第二，加强对医务人员业务水平的培训，使其在诊疗过程中的行为均符合诊疗常规或者护理常规的规定，切实维护患者的利益。



国家经贸委


国家经济贸易委员会印发《关于贯彻党政机关与所办经济实体脱钩规定的实施意见》的通知

1994年9月7日，国家经济贸易委员会

各省、自治区、直辖市党委和人民政府，中央国家机关各部委，军委总政治部，各人民团体：
为进一步贯彻落实《中共中央办公厅、国务院办公厅关于转发国家经贸委＜关于党政机关与所办经济实体脱钩的规定＞的通知》（中办发〔1993〕17号）精神，国家经贸委会同有关部门制定了《关于贯彻党政机关与所办经济实体脱钩规定的实施意见》（以下简称《实施意见》）。经党中央、国务院同意，现将《实施意见》印发你们，请遵照执行，并做好以下工作：
一、“脱钩”工作是关系到反对腐败、廉政建设的大事，各地区、各部门领导同志要认真贯彻落实，善始善终，切实抓紧抓好。
二、各地区、各部门必须按照《实施意见》要求，对此项工作进行认真监督检查，发现问题，及时予以解决，纠正。
三、请各地区、各部门务于今年年底将“脱钩”工作的书面总结送国家经贸委，以便统一汇总上报党中央、国务院。

关于贯彻党政机关与所办经济实体脱钩规定的实施意见（1994年8月10日）
党政机关与所办经济实体脱钩，对于消除腐败现象，促进廉政建设，推动社会主义市场经济体制的建立，具有重要意义。为进一步贯彻执行《中共中央办公厅、国务院办公厅关于转发国家经贸委＜关于党政机关与所办经济实体脱钩的规定＞的通知》（中办发〔1993〕17号，以下简称《通知》），经党中央、国务院领导同志同意，现就党政机关与所办经济实体脱钩问题提出如下实施意见：
一、《通知》所称“党政机关”是指县及县以上党的机关、人大机关、审判机关、检察机关、政府机关以及各级党政机关设立的各类派出机构、议事协调机构和临时机构，但不包括各级党政机关所属的事业单位。其中“党的机关”是指纪检机关和党委各工作部门，“人大机关”是指人民代表大会的各工作机构，“政府机关”是指列入政府行政机关序列的各部门。
二、《通知》所称“经济实体”是指经工商行政管理机关核准登记注册的企业法人和经营单位，但不包括领取《企业法人营业执照》和《营业执照》的事业单位。
三、县及县以上党政机关各部门内设的职能机构、下设的具有政府行政管理和执法监督职能的各类机构，各种议事协调机构和临时机构，以及党政机关的工会、共青团、妇委会等群众组织，不得兴办经济实体。
四、已兴办经济实体的党政机关，要对其所办经济实体进行划转、脱钩工作。划转、脱钩工作由各地区、各部门组织实施，由各级工商行政管理和财政部门负责监督。有关变更登记事宜，按照《企业法人登记管理条例》的规定办理。有关经济实体隶属关系的变更，按规定程序由各级经贸委或政府授权的其他部门审批，其中有外商投资的，由外经贸部门审批。划转、脱钩工作须在1994年底前完成。
五、对县及县以上各级党的机关、人大机关、审判机关、检察机关和政府机关中的公安、国家安全、监察、司法、审计、税务、工商行政管理、土地管理、海关、技术监督、商检等部门以及办事机构所办的经济实体，依据以下原则办理：
（一）将所办经济实体划转到大型企业集团、大型综合性公司及其他国有企业，或划转到上述机构以外的政府部门，实行职能、财务、人员、名称脱钩；对其中科技开发型和咨询服务性经济实体，可划转到本系统业务相近的事业单位。除国家另有规定外，上述单位所办经济实体一律不得划转到社会团体。
（二）对个别难以找到接收单位的经济实体，由主管部门负责，根据实际情况采取兼并、撤消或依法宣告破产等办法办理，并按照国家有关规定妥善做好财产清理和人员安置工作。此项工作要在1994年底前完成。
（三）对未能按规定时间作出上述处理的经济实体，由工商行政管理部门吊销其营业执照，善后工作由主管部门负责。
六、第五条所列机关所办经济实体在向所属事业单位划转时，不得向具有某些政府行政管理职能或由政府授权核发具有法律效力证照的事业单位划转；不得向律师事务所、会计师事务所、审计事务所以及资产评估等具有公证性质的机构划转。凡属非后勤服务性质的经济实体不得向机关所属后勤服务中心划转。第五条所列机关所办经济实体在向其他国家机关所属的事业单位划转时，也按上述原则执行。
七、第五条所列机关与其所挂靠的经济实体，要解除挂靠关系，并不得转入其所属事业单位。该类机关向经济实体投资形成的股份，必须在1994年底前划转或转让。
八、第五条所列机关现有经济实体，在划转工作完成前，不得再增设具有法人资格的分支机构，也不得再向其它经济实体投资入股。
九、第五条所列机关以外的其他国家机关所办经济实体，原兼有的政府行政管理职能，要由政府有关部门在1994年底前予以收回。经济实体划转、脱钩中的财务处理，按财政部《关于党政机关与所办经济实体财务脱钩问题的规定的通知》（财政字1993年143号）执行。党政机关的在职干部一律不得在经济实体中兼职，凡已在经济实体兼职的党政机关人员，必须按《通知》要求辞去一头。凡经济实体名称中冠以机关名称的，须在1994年底以前到工商行政管理部门办理更名手续，否则按注销处理。
十、各级党政机关要将与劳动就业服务企业的脱钩工作与机关后勤服务体制的改革结合起来。已设立后勤服务中心的，转由中心管理；未设立中心的，可并入机关后勤服务系统管理；有条件的，按有限责任公司形式进行改组或设立。劳动就业服务企业的名称中不得冠以机关名称。被安排到劳动就业服务企业任职的工作人员，不能同时兼有机关行政职务，其工资、福利待遇只能享受一头；其离退休待遇按原有规定执行。
十一、党政机关与所办经济实体脱钩后，机关行政经费不足的部分，由同级财政部门根据实际情况予以适当增补，以保证机关工作正常进行。
十二、经济实体划转、脱钩时，要加强管理和审计工作，严防国有资产流失。经济实体的划转、脱钩工作，均须由主管部门组织领导，明晰产权关系，进行资产评估确认，核实资金，清理各项债权、债务等，报同级财政部门和国有资产管理部门验证审核。有的还须经具有法律效力证照的中介机构予以查验公证。
十三、划转、脱钩工作完成前，原开办机关应继续对其所办的经济实体履行管理职能，保证其正常运营。对脱钩后的经济实体，主管部门也要根据国家有关规定，加强管理监督，防止国有资产流失。同时，要注意及时解决和处理出现的问题，做好各项善后工作。